Ermittlungsbogen für: Hepatitis A

Schritt {1} von {12}

Hinweise

Login

Ihre Daten

Hilfe

Um Ihnen die Bedienung Ihres Online-Antrages zu erleichtern und vorab Fragen bezüglich Registrierung und Abwicklung zu klären, haben wir hier das Wichtigste für Sie zusammengestellt.

Hilfe zur Online-Antragstellung

Eine Zusammenfassung Ihres Antrages (in Form einer PDF-Datei) können Sie am Ende des Dokumentes eigenständig generieren und herunterladen, um Ihre Antragsstellung zu belegen. Bitte beachten Sie: Aus Datenschutzgründen erfolgt keine automatische Übermittlung einer Zusammenfassung an die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse!

Datenschutzrechtliche Hinweise nach Art.13 DSGVO:

Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist das Landratsamt Landshut, Josef-Neumeier-Allee 1, 84051 Essenbach, poststelle@landkreis-landshut.de, Tel. 08703 9073-0. Die Daten werden im Rahmen des obengenannten Zwecks erhoben. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie unter Datenschutz - Landratsamt Landshut abrufen. Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter.

IdpType

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Steuerfeld (persönliche Daten)

Steuerfeld (org. Daten)

Antrag erfolgt als:

Privatperson

Organisation

Organisationsbezogene Daten

Organisationsname*

Rechtsform

Registerort

Registernummer

Antragsteller

Anrede

Persönliche ID

Vorname*

Nachname*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon*

Geburtsdatum*

Geburtsland

Staatsangehörigkeit

Wohnhaft in EgU: Eine EgU ist eine Einrichtung zur gemeinschaftlichen Unterbringung (EgU) von Asylbewerbern, vollziehbar Ausreisepflichtigen, Flüchtlingen und Spätaussiedlern nach § 36 Abs. 1 Nr. 4 IfSG. Bei diesen handelt es sich um Unterkünfte, in denen eine erhöhte Gefahr der Übertragung von Krankheiten besteht, weil diese Unterkünfte zu Wohn- oder Übernachtungszwecken dienen für eine Vielzahl von Personen, deren Möglichkeiten zu individueller Abgrenzung durch äußere Umstände eingeschränkt sind und die dadurch zwangsläufig in einen gesteigerten gegenseitigen Kontakt treten.

Beruf/Tätigkeit

Arbeitgeber/Einrichtung

Besuch von KITA / KIGA

Schule

Tätig in:

med. Einrichtung

Einrichtung zur Gemeinschaftsverpflegung

Lebensmittelbetrieb

Name der Einrichtung

Anschrift

Telefonnummer

Ansteckungsquelle

Zusammenhang mit Kranken oder Krankheitsverdächtigen? Kontakt zu einer Person mit Gelbsucht oder bekannter Hepatits A?*

Ja

Nein

Mögliche Ansteckungsquelle (wenn bekannt)

Kontaktdaten der Person

Auslandsaufenthalt in den letzten 2 Monate

Ja

Nein

Ort / Name

von

bis

Familienmitglieder bzw. Wohngemeinschaft

Bitte tragen Sie hier ihre engen Kontaktpersonen ein (z.B. Haushalts- und/oder Sexualkontakte, 2 Wochen vor bis eine Woche nach Erkranungsbeginn) sowie enge Kontaktpersonen, die eine Gemeinschaftseinrichtung, Gesundheitseinrichtung oder ander Institutionen (z.B. Justizvollzug) besuchen oder hier tätig sind oder die beruflich mit unverpackten Lebensmitteln zu tun haben.

Name

Vorname

Geburtsdatum

Beruf / Tätigkeit

Firma / Einrichtung

Hausarzt

Zustimmung zur elektronischen Antwort

Darf Sie das Landratsamt Landshut im Falle einer Rückfrage zu Ihrem eingereichten Antrag per E-Mail kontaktieren?*

Ja

Nein

Eine Zusammenfassung Ihres Antrages (in Form einer PDF-Datei) können Sie an dieser Stelle eigenständig generieren und herunterladen, um Ihre Antragsstellung zu belegen. Bitte beachten Sie: Aus Datenschutzgründen erfolgt keine automatische Übermittlung einer Zusammenfassung an die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse!